Die Pflegeversicherung SGB XI

Pflegegrade (neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff - PSG II)

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit verbunden ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit eingeführt. Die bisherige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen einerseits und mit kognitiven und psychischen Einschränkungen (insbesondere Demenzkranke) andererseits ist dadurch weggefallen.

Im Zentrum des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs steht der pflegebedürftige Mensch, seine Selbständigkeit und seine Fähigkeiten, unabhängig davon ob er wegen körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen auf die Unterstützung durch Andere angewiesen ist. Dadurch wird die Pflegeversicherung auf eine neue Grundlage gestellt.

Statt drei Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade. Diese bilden den Unterstützungsbedarf eines Menschen besser als bislang ab. Für die Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbständigkeit eines Menschen ausschlaggebend und damit verbunden die Frage: Was kann er oder sie noch alleine und wo benötigt er oder sie Unterstützung? Je nachdem in welchem Ausmaß die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten eines Menschen beeinträchtigt sind ergibt sich einer der fünf Pflegegrade. Diese bilden die Bandbreite von Pflegebedürftigkeit ab: Von geringer Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten(Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).

Mit dem neuen Begutachtungsinstrument werden die Selbständigkeit und die Fähigkeiten eines Menschen in sechs Lebensbereichen (Module) erfasst. Die sechs Lebensbereiche sind: Mobilität (Modul 1), kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2), Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3), Selbstversorgung (Modul 4), Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5) und Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (Modul 6).

Mit dem neuen Begutachtungsinstrument wird nicht wie bei der bisher geltenden Methode die Zeit gemessen, die zur Pflege der jeweiligen Person durch Familienangehörige oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson benötigt wird, sondern es wird nach einer pflegefachlich begründeten Systematik durch Punkte abgebildet, wie weit die Selbständigkeit und die Fähigkeiten einer Person eingeschränkt sind. Anhand der Ergebnisse dieser Beurteilung  ergibt sich einer der fünf Pflegegrade. Dieser bestimmt die Leistungen der Pflegekassen.

In welcher Form unterstützt die Pflegekasse

PSG II stärkt  deutlich die Finanzierung der ambulanten und teilstationären Pflege als  Alternative zum Pflegeheim

Wer bei einer Einstufung in Pflegegrad 2 -5 nicht unbedingt in ein Alten- und Pflegeheim ziehen möchte, sollte tatsächlich über Versorgungsalternativen nachdenken.

  • Der Pflegedienst besucht sie gerne mehrfach am Tag, bereits früh morgens zum ersten mal und auch bis in die späteren Abendstunden hinein. Hausnotruf und unser verschiedenen Angebote zu einem mobilen Mittagstisch runden die Versorgung ab. Auch bei der Zubereiten aller anderen Tagesmahlzeiten helfen wir gerne. Hauswirtschaftliche Hilfen, Einkäufe und Begleitdienste ergänzen das Angebot.

In Kombination mit Tagespflege, auch am Wochenende und Feiertags

  • Tagespflege sichert zusätzlich oder alternativ die erforderliche pflegerische Betreuung den Tag über, täglich oder nach Wunsch, enthält alle Tagesmahlzeiten und sorgt aktiv gegen Vereinsamung und für mehr Freude und Anerkennung im Leben. Abends ist man im eigenen Zuhause, ggf. durch den Pflegedienst betreut bis zum Schlafen gehen.

… oder in Kombination mit Nachtpflege, auch am Wochenende und Feiertags

  • Nachtpflege sorgt für die nächtliche  Sicherheit  und pflegerische Hilfestellung in der Nacht. Morgens geht es zurück in die eigene Wohnung. Der Pflegedienst unterstützt nach Bedarf unterschiedlichst tagsüber bis hin zur Begleitung in die  Nachtpflegeeinrichtung, unser Mahlzeitendienst bringt täglich ein schmackhaftes warmes Mittagessen ins Haus.

…. Und/oder Wohn- und Lebensqualität im Betreuten Wohnen

  • Betreutes Wohnen im Jahnpark oder an der Illenau zeichnen sich neben der pflegerischen Infrastruktur insbesondere durch eine für Senioren und behinderte Menschen ausgezeichnete Wohnungsqualität (barrierefrei, besondere Bäder, Hausnotruf, Fahrstuhl) sowie tägliche Sicherheitsbesuche und Sozialkontakte aus.

    …. Und Insbesondere bei Demenzerkrankungen und/oder bei hoher Pflegebedürftigkeit

  • …bietet sich  ein Einzug in eine  24 Std.- anwesenheitsbetreute Wohngemeinschaft  für Senioren an. Hier finden Betroffene und ihre Angehörigen eine hohe Lebens- und Pflegequalität in familiärer Atmosphäre. Angehörige sind keine Besucher sondern bleiben ein wichtiger Teil im Leben ihrer Lieben, ohne sich täglich um alles selbst kümmern zu müssen.    

                                         „Pflege braucht kein Heim, Pflege braucht ein Zuhause"

Mögliche Pflegeversicherungsleistungen (Stand Jan. 2020)

 

Pflegeversicherungsleistungen  für die Häusliche Pflege (Tabelle 1)

Pflege-

grad

Geldleistung

Laienpflege

Monat

Sachleistung

ambulant

Monat

Sachleistung

Tagespflege

 Monat

Entlastungs-

Betrag

Monat

WG Zuschuss

Monat

VP / KZP*

Pro Jahr

1

--------

---------

---------

EUR  125

EUR 214

 

2

EUR 316

EUR 689

EUR 689

EUR  125

EUR 214

EUR 3.224

3

EUR 545

EUR 1.298

EUR 1.298

EUR  125

EUR 214

EUR 3.224

4

EUR 728

EUR 1.612

EUR 1.612

EUR  125

EUR 214

EUR 3.224

5

EUR 901

EUR 1.995

EUR 1.995

EUR  125

EUR 214

EUR 3.224

 

Pflegeversicherungsleistung für das  Pflegeheim (Tabelle 2)

Pflegegrade

1

2

3

4

5

Sachleistung

   EUR 125

 EUR 770

  EUR  1.262

   EUR 1.770

  EUR  2.005

Erläuterung der verschiedenen Leistungsarten

Zu Tabelle 1

 

  • Pflegegeld erhält wer die Pflege auf privater Basis sicherstellt
  • Pflegesachleistung erhält wer einen zugelassenen Pflegedienst teilweise oder vollständig an der Pflege beteiligt bis zum Höchstbetraf des Pflegegrades
  • Kombinationsleitung erhält wer die Pflege teilweise auf privater Basis sicherstellt und zusätzlich für bestimmte Aufgaben oder für bestimmte Zeiten einen zugelassenen Pflegedienst mit einbindet, in der Regel wird der Sachleistungsbetrag nicht voll ausgeschöpft. Die private Pflegeperson erhält ein anteiliges Pflegegeld.

 

Beispiel:

Der Pflegedienst erbringt bei Pflegegrad 3 monatliche Leistungen im Wert von ca. 660 EUR, also ca. 50 %  der zustehenden Sachleistung. Das monatliche Pflegegeld beträgt dennoch ca. 270 EUR, also 50 % des möglichen Pflegegeldes.

Beide Leistungen zusammen dürfen 100 % eines Leistungsbetrages nicht übersteigen. Es kann aber nach den eigenen Bedürfnissen kombiniert  werden: 20 % ambulante Sachleistung = 80 % Pflegegeld; 60 % ambulante Sachleistung = 40 % Pflegegeld;  35 % ambulante Sachleistung = 65 % Pflegegeld usw…

Für Tagespflege oder Nachtpflege durch professionelle Pflegekräfte in einer Einrichtung zahlen Pflegekassen zusätzliche Zuschüsse (Pflegesachleistungen) neben bezogenem Pflegegeld oder Pflegesachleistungen bei ambulanter Pflege.  

                                                        Lassen sie sich von uns beraten!

           

 

Erläuterungen zur Tabelle 1 Häusliche Pflege

 

  • Pflegegeld erhält wer die Pflege auf privater Basis sicherstellt
  • Pflegesachleistung erhält wer einen zugelassenen Pflegedienst teilweise oder vollständig an der Pflege beteiligt bis zum Höchstbetraf des Pflegegrades
  • Kombinationsleitung erhält wer die Pflege teilweise auf privater Basis sicherstellt und zusätzlich für bestimmte Aufgaben oder für bestimmte Zeiten einen zugelassenen Pflegedienst mit einbindet, in der Regel wird der Sachleistungsbetrag nicht voll ausgeschöpft. Die private Pflegeperson erhält ein anteiliges Pflegegeld.

 

Beispiel:

Der Pflegedienst erbringt bei Pflegegrad 3 monatliche Leistungen im Wert von ca. 660 EUR, also ca. 50 %  der zustehenden Sachleistung. Das monatliche Pflegegeld beträgt dennoch ca. 270 EUR, also 50 % des möglichen Pflegegeldes.

Beide Leistungen zusammen dürfen 100 % eines Leistungsbetrages nicht übersteigen. Es kann aber nach den eigenen Bedürfnissen kombiniert  werden: 20 % ambulante Sachleistung = 80 % Pflegegeld; 60 % ambulante Sachleistung = 40 % Pflegegeld;  35 % ambulante Sachleistung = 65 % Pflegegeld usw…

Sachleistung Tages- oder Nachtpflege

Die  Sachleistung Tagespflege /Nachtpflege (teilstationäre Leistung)

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung.

Seit dem 1. Januar 2015 können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege neben der ambulanten Pflegesachleistung/dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden, eine Anrechnung der Leistungen aufeinander erfolgt nicht mehr. Zudem wurde der Anspruch auf Versicherte in der sogenannten „Pflegestufe 0“ erweitert. Ab 1. Januar 2017 haben Versicherte der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Tages- und Nachtpflege. Personen im Pflegegrad 1 können ihren Entlastungsbetrag hierfür einsetzen.

Ziel dieser großzügigen Regelung ist es, pflegenden Angehörigen regelmäßig  Auszeiten zu verschaffen und einer Überforderung entgegenzuwirken oder Berufstätigkeit trotz der Pflegesituation zu ermöglichen. Für den Pflegebedürftigen bringt die Tagespflege eine schöne und regelmäßige Abwechslung in sein Leben, neue  Gedanken, Gespräche mit Gleichaltrigen, eine andere Form der Bewegung und während der  Fahrten Aufmerksamkeit für Veränderungen in der Heimat, in der näheren Umgebung…

Für Menschen die an Demenz erkrankt sind bedeutet Tagespflege ein Hort in dem sie Sicherheit, Verständnis und Geborgenheit erfahren und gleichzeitig immer wieder an ihre vorhandenen Fähigkeiten erinnert werden und angeleitet werden diese zu nutzen..

Der Entlastungsbetrag

Ab 1. Januar 2017 erhalten Pflegebedürftige aller Pflegegrade (1 bis 5), die ambulant gepflegt werden, einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich. Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden. Er kann zur (Ko-)Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer vorübergehenden vollstationären Kurzzeitpflege oder von Leistungen ambulanter Pflegedienste (in den Pflegegraden 2 bis 5, z. B. Haushaltshilfen, jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) verwendet werden. Außerdem kann er für Leistungen zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden.

Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt, er wird mit den anderen Leistungsansprüchen also nicht verrechnet. Nicht (vollständig) ausgeschöpfte Beträge können innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in die Folgemonate bzw. am Ende des Kalenderjahres  in das darauffolgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

WG Zuschuss

Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen oder Senioren-WG`s:

Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben, die bestimmte Mindestanforderungen erfüllen, haben unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich zu den anderen Leistungen Anspruch auf einen monatlichen Wohngruppenzuschlag in Höhe von EUR 214 für jeden Bewohner in den Pflegegraden 1 - 5. Damit kann eine Person finanziert werden, die in der Pflege-WG zum Beispiel organisatorische, betreuende oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten übernimmt. Da jeder  Bewohner einer anerkannten WG diesen Betrag erhält, kann daraus z B.  eine Betreuungskraftstelle mitfinanziert werden. Der Wohngruppenzuschlag steht auch Pflegebedürftigen im neuen Pflegegrad 1 zu.

Neue Wohnformen wie Senioren- oder Pflege-Wohngemeinschaften bieten die Möglichkeit, zusammen mit Frauen und Männern in derselben Lebenssituation zu leben und Unterstützung zu erhalten – ohne auf Privatsphäre und Eigenständigkeit zu verzichten. Für die Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen, sogenannten Pflege-WGs, sieht die Pflegeversicherung eine Anschubfinanzierung in Höhe von 2500 € vor, die es ab 2017 auch für Pflegebedürftige im neuen Pflegegrad 1 gibt. Mehrere Pflegebedürftige können ihre Ansprüche bündeln.

Verhinderungspflege

 

Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit oder andere Gründe vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege bis zu 2.418 EUR pro Jahr (inklusive 50% Kurzzeitpflegeanspruch). Diese sogenannte Verhinderungspflege kann etwa durch einen ambulanten Pflegedienst, durch eine Tages-/Nachtpflegeeinrichtung, ehrenamtlich Pflegende oder  Angehörige erfolgen.

Seit dem 1. Januar 2015 ist eine Ersatzpflege von bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr möglich. Außerdem können bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (das sind bis zu 806 Euro) künftig zusätzlich für Verhinderungspflege (1612 EUR)  ausgegeben werden. Verhinderungspflege kann dadurch auf maximal 150 Prozent des bisherigen Betrages ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für Kurzzeitpflege angerechnet. Seit dem 1. Januar 2016 wird auch die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen im Jahr fortgewährt. Ab 1. Januar 2017 stehen die Leistungen der Verhinderungspflege den Versicherten der Pflegegrade 2 bis 5 zu.

Pflegehilfsmittel

 

Grundsätzlich werden unter dem Begriff Pflegehilfsmittel Geräte und Sachmittel verstanden, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, sie erleichtern oder dazu beitragen, die Beschwerden des Pflegebedürftigen zu lindern oder ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen.

Technische Pflegehilfsmittel werden in der Regel teilweise vollständig kostenneutral  oder gegen eine Zuzahlung zur Verfügung gestellt. Die Kosten für Verbrauchsprodukte in Höhe von bis zu 40 EUR pro Monat werden von der Pflegekasse erstattet. Dazu gehören z. B. Einmalhandschuhe, Hände- und Flächendesinfektionsmittel, Hygieneschürzen oder Betteinlagen.

Die Pflegekasse erstattet nach Vorlage der Kaufbelege die Kaufsumme monatlich bis zum Höchstbetrag. Ab 1. Januar 2017 haben auch Versicherte im neuen Pflegegrad 1 Anspruch auf  Versorgung mit Pflegehilfsmitteln.

Wohnumfeldanpassung

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wenn Versicherte zu Hause gepflegt und betreut werden, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld an ihre besonderen Belange anzupassen. Hierfür leistet die Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Zuschüsse. Diese wurden zum   1. Januar 2015 deutlich angehoben. Ab 1. Januar 2017 haben auch Leistungsbezieher            im neuen Pflegegrad 1 Anspruch auf diese Zuschüsse. Für die Pflegegrade 2 – 5 galt      diese Regelung bereits vorher.

Die Zuschußhöhe beträgt pro Maßnahme bis zu 4.000 EUR

Mehrere Bewohner einer WG können diesen Anspruch kumulieren und erhalten bis zu 16.000 EUR pro Maßnahme gemeinsam.

Kurzzeitige Pflegebedürftigkeit

Übergangspflege für Menschen ohne Pflegestufe bzw. Pflegegrad

Es gibt Fälle, in denen Menschen vorübergehend Pflege benötigen, ohne dass eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt, zum Beispiel nach einer Operation oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung. Bisher hatten Patientinnen und Patienten hierbei keinen Anspruch auf gesetzliche Leistungen. Diese Versorgungslücke schließt das Krankenhausstrukturgesetz mit der sogenannten Übergangspflege als neue Leistung der Krankenkassen.

Seit 1. Januar 2016 haben Versicherte für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege sowie auf eine Haushaltshilfe. Befinden sich Kinder im Haushalt, die bei Beginn der Leistung jünger als zwölf Jahre oder behindert und auf Hilfe angewiesen sind, kann die Haushaltshilfe auf bis zu 26 Wochen verlängert werden. Reichen diese Leistungen nicht aus, besteht Anspruch auf Aufnahme in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Die Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege bis zu einem Betrag von jährlich 1.612 Euro.

Kurzzeitpflege

Kurzzeitpflege im Pflegeheim

Viele Pflegebedürftige sind nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Für sie gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden stationären Einrichtungen.

Seit dem 1. Januar 2015 ist gesetzlich klargestellt, dass der im Kalenderjahr bestehende, noch nicht verbrauchte Leistungsbetrag für Verhinderungspflege auch für Leistungen der Kurzzeitpflege eingesetzt werden kann. Dadurch kann der Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege maximal verdoppelt werden; parallel kann auch die Zeit für die Inanspruchnahme von vier auf bis zu acht Wochen ausgeweitet werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet. Seit dem 1. Januar 2016 besteht auch ohne Inanspruchnahme des Leistungsbetrages der Verhinderungspflege generell ein Anspruch auf max. acht Wochen Kurzzeitpflege. Auch die Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege wurde auf acht Wochen im Jahr ausgeweitet.

Diese Ansprüche gelten ab 1. Januar 2017 für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5. Pflegebedürftige Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat einsetzen, um Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen.

Behindertenhilfe stationär

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe

Wenn Pflegebedürftige sich in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen aufhalten, beteiligt sich die Pflegeversicherung in Anlehnung an die in den Einrichtungen erbrachten Pflegeleistungen pauschal in Höhe von zehn Prozent des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 266 Euro monatlich an den Heimkosten. Die Pflegebedürftigen haben darüber hinaus Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

§ 43a SGB XI - Leistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe

Der Höchstbetrag zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen beträgt 266 € monatlich.

 

§ 45b SGB XI - Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Die Leistungsbeträge der zusätzlichen Betreuungsleistungen wurden angehoben und betragen ab dem 01.01.2015 monatlich 104 EUR bzw. 208 EUR (bisher 100 EUR bzw. 200 EUR). Im § 45b SGB XI wird darüber hinaus eine eindeutige Regelung geschaffen, wonach eine Erstattung von Aufwendungen im Sinne des § 45b Abs. 1 Satz SGB XI auch erfolgt, wenn für die Finanzierung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI eingesetzt werden.

Neu ist darüber hinaus, dass Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen (also keine Einschränkung in der Alltagskompetenz haben), ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen können. Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag in Höhe von 104 EUR monatlich ersetzt.

Die außerdem wurde eine neue Kombinationsleistung eingeführt. Seit 2015 können 40 % der nach § 36 SGB XI bzw. § 123 SGB XI zustehenden Sachleistungsbeträge auch als niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch genommen werden - und zwar zusätzlich zu den ohnehin bestehenden Ansprüche von 104 EUR bzw. 208 EUR. Die Vergütung für ambulante Pflegesachleistungen sind dabei vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung. Insofern werden Sachleistungen nach § 36 und die weitergehenden niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote nach dem neuen § 45b Abs. 3 SGB XI bei der Kombinationsleistung gemeinsam dem Pflegegeld gegenübergestellt und führen zum prozentualen Abzug. Zu beachten ist, dass die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen vorrangig aus dem Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen (104 / 208 EUR) finanziert werden. 

 

§ 45c SGB XI - Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Zum 01.01.2015 wurde der der Begriff der "Niedrigschwelligen Entlastungsangebote" neu ins SGB XI eingeführt. Dies sind Angebote für Pflegebedürftige im Sinne von § 45a mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung sowie für Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a, aber mindestens Pflegestufe I erfüllen. Diese Angebote dienen der Deckung des Bedarfs an Unterstützung im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen. Sie tragen dazu bei, Angehörige oder andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten.

Die Leistungen beinhalten die Erbringung von Dienstleistungen, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, organisatorische Hilfestellungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige und andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur Bewältigung des Pflegealltags oder andere geeignete Maßnahmen.

Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Entlastungsangebote kommen insbesondere haushaltsnahe Dienst- und Serviceleistungen, Alltagsbegleiter sowie Pflegebegleiter in Betracht.

Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt im Rahmen der Ansprüche nach § 45b SGB XI.

 

§ 123 SGB XI - Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne gleichzeitiger Pflegestufe (Pflegestufe 0) erhalten ab dem 01.01.2015 folgende Leistungen:

- Pflegegeld = 123 EUR (zuvor 120 EUR)
- Sachleistungen = 231 EUR (zuvor 225 EUR)
- Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI)
- Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)
- Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)
- Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) bis zu 231 EUR im Monat
- Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) 
- zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) sowie
- Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten betreuten Wohngruppen (§ 45e SGB XI)

 

§ 38a SGB XI - Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Der nachfolgende völlig neue Wortlaut des § 38a SGB XI wurde im Gesetzgebungsverfahren durch den den Ausschuss für Gesundheit eingebracht:

(1) Pflegebedürftige haben künftig Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn

  1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,
  2. sie Leistungen nach §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,
  3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
  4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem imjeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.

(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:

  1. eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen von Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,
  2. die Adresse und das Gründungsdatum derWohngruppe,
  3. den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,
  4. Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und
  5. die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

Für Personen, die am 31. Dezember 2014 einen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag nach geltenden Fassung haben, wird diese Leistung weiter erbracht, wenn sich an den tatsächlichen Verhältnissen nichts geändert hat (geregelt im neuen § 122 Abs. 3 SGB XI).

 

Pflegeberatung als Pflichtberatung 2 - 4 x jährlich bei Pflegegeldbezug

Der Kostenersatz für die Beratungseinsätze wird bei Stufe I und II von 21 EUR auf 22 EUR angehoben. In Stufe III erfolgt eine Anhebung von 31 EUR auf 32 EUR.

 

§ 44a SGB XI - Rechtsanspruch auf Pflegeunterstützungsgeld

Nach dem geplanten neuen § 44a Abs. 3 SGB XI haben pflegende Angehörige in einem Beschäftigungsverhältnis für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu zehn Arbeitstage, wenn sie für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach beanspruche können. Auch Personen, die einen sogenannten "Minijob" - also eine Beschäftigung mit einem Entgelt von bis zu 450 EUR im Monat - ausüben, haben Anspruch auf das Pflegeunterstützungsgeld. Der Anspruch ist auf 10 Arbeitstage je Pflegebedürftigem begrenzt, d.h. mehrere Angehörige müssen sich diese 10 Tage ggf. aufteilen. 

Das Pflegeunterstützungsgeld wird auf Antrag, der unverzüglich zu stellen ist, unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung von der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen gewährt. Für die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des Fünften Buches entsprechend, d.h. die Leistung wird in Höhe der Leistung des Kinderkrankengeldes gewährt. Hierbei ist anzumerken, dass die Berechnung des Kinderkrankengeldes ab 2015 völlig neu geregelt wird.

In welchen Fällen gibt es Pflegeunterstützungsgeld? 

Beschäftigte haben das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, wenn dies erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. Sie sind verpflichtet, dem Arbeitgeber ihre Verhinderung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dem Arbeitgeber ist auf Verlangen eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen vorzulegen (§ 2 Pflegezeitgesetz). 

Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der Vergütung in aller Regel aufgrund fehlender tarif- oder einzelvertraglicher Regelungen nicht verpflichtet. In diese Fällen greift dann das neue Pflegeunterstützungsgeld. 

Anspruchsberechtigt sind

  • Arbeitnehmer
  • die zu ihrer Berufsbildung Beschäftigten
  • Heimarbeiter und ihnen Gleichgestellte
  • geringfügig Beschäftigte und Rentner, die eine Beschäftigung ausüben, wenn sie während der Arbeitsverhinderung einen Verlust an Arbeitsentgelt haben

Für Selbständige, Beamte sowie Bezieher von Leistungen nach SGB II und SGB III, die keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausüben, besteht hingegen kein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld.

Nahe und damit anspruchsberechtigte Angehörige sind

  • Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Stiefeltern,
  • Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Schwägerinnen und Schwäger,
  • Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder und Enkelkinder.

Höhe der Leistung

  • Basis für die Leistung ist das während der Freistellung ausgefallene Nettoarbeitsentgelt, welches aus dem ausgefallenen beitragspflichtigen Arbeitsentgelt ermittelt wurde.
  • Als Brutto-Leistung werden 90 Prozent – bei Bezug von beitragspflichtigen Einmalzahlungen in den letzten 12 Kalendermonaten vor der Freistellung von der Arbeit unabhängig von deren Höhe 100 Prozent – des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts gezahlt.
  • Das kalendertägliche Pflegeunterstützungsgeld darf 70 Prozent der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze (2015 = 96,25 EUR) in der Krankenversicherung nicht übersteigen.
  • Vom Pflegeunterstützungsgeld werden Beiträge zur Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung gezahlt. Der Leistungsbezieher zahlt jeweils den halben Anteil, die Pflegekasse darüber hinaus aus 80 % des täglichen Bruttoentgelts.
  • Beträgt das monatliche Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro, trägt die zuständige Stelle (z.B. die Pflegekasse) die Beiträge allein.

Erforderliche Antragsunterlagen

Das Pflegeunterstützungsgeld wird nur auf Antrag gewährt. Der Antrag ist unverzüglich bei der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des Pflegebedürftigen zu stellen. Hierdurch wird sichergestellt, dass in Fällen, in denen der Arbeitgeber auf ein entsprechendes ärztliches Attest verzichtet hat, die Pflegekasse des Pflegebedürftigen zeitnah ein ärztliches Attest verlangen kann.

Der Pflegekasse ist das ärztliche Attest im Original oder, wenn dieses dem Arbeitgeber vorgelegt wurde, eine Kopie des ärztlichen Attests vorzulegen. Nur der Antrag ist unverzüglich zu stellen, erforderliche Angaben und Unterlagen, wie zum Beispiel das Attest des behandelnden Arztes oder die Gehaltsbescheinigung des Arbeitgebers, können nachgereicht werden.

 

Im Gegensatz zum Krankengeld bei Erkrankung des Kindes wird das Pflegeunterstützungsgeld nicht aus der Versicherung des Beschäftigten, sondern aus der Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen gezahlt. Ein elektronischer Datenaustausch besteht daher in der Regel zwischen dem Arbeitgeber und der zuständigen Pflegekasse bisher nicht. Die Regelung wird daher als reines Antragsverfahren ausgestaltet.

Die Informationen müssen vom Leistungsbezieher selbst gegenüber der zuständigen Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen im Rahmen der Antragstellung übermittelt werden.

Da sich die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes nach den für die Berechnung des Kinderkrankengeldes geltenden Vorschriften (§ 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 SGB V) richtet, sind als Antragsunterlagen die Informationen einzureichen, die auch für die Zahlung des Kinderkrankengeldes erforderlich sind. Dies dürften voraussichtlich folgende Informationen sein:

  • Angaben zum Pflegebedürftigen und zur pflegenden Person
  • für die Beitragsabführung Angaben darüber, ob und bei welchen Trägern die pflegende Person kranken-, renten- und arbeitslosenversichert ist
  • für die Ermittlung eines ggf. von der Pflegekasse zu leistenden Beitragszuschusses zur privaten Krankenversicherung ist eine Angabe des PKV-Beitrages erforderlich
  • ausgefallenes Brutto-Arbeitsentgelt
  • ausgefallenes Nettoarbeitsentgelt
  • Freistellungszeitraum von der Arbeit
  • Zahl der ausgefallenen Arbeitstage zur Berücksichtigung der Höchstanspruchsdauer
  • Information darüber, ob in den letzten 12 Kalendermonaten vor der Freistellung beitragspflichtige Einmalzahlungen geleistet wurden

Diese Angaben reichen aus, um die Berechnung des Pflegeunterstützungsgeldes nach den nachfolgend beschriebenen Grundsätzen vorzunehmen (Quelle KV Media)

Pflege braucht kein Heim, Pflege braucht ein Zuhause. 
Ihre Sybille Schreiner